Liste des remboursements de la Sécurité sociale : ce qui est pris en charge
La Sécurité sociale rembourse les soins médicaux sur la base d’un tarif de référence, la base de remboursement (BRSS), qui peut être inférieur au prix réellement pratiqué. Le taux de remboursement varie selon la nature du soin : de 15 % pour certains médicaments à 100 % pour les actes liés à une affection de […]
La Sécurité sociale rembourse les soins médicaux sur la base d’un tarif de référence, la base de remboursement (BRSS), qui peut être inférieur au prix réellement pratiqué. Le taux de remboursement varie selon la nature du soin : de 15 % pour certains médicaments à 100 % pour les actes liés à une affection de longue durée, à la maternité ou à un accident du travail. Ce que la Sécu ne couvre pas, ticket modérateur, franchises, dépassements d’honoraires, constitue le reste à charge, que peut prendre en charge une mutuelle complémentaire.
Chaque acte médical remboursé par la Sécurité sociale suit une logique précise : un tarif de référence, un taux de prise en charge, et des frais annexes qui s’ajoutent. Comprendre cette mécanique permet d’évaluer ce qu’une couverture complémentaire apporte concrètement, sans se fier à des généralités. Cet article présente les grandes catégories de soins couvertes, les taux de remboursement appliqués par le régime général, et la nature des frais qui restent à la charge de l’assuré.
- Les grandes catégories de soins remboursés par la Sécurité sociale
- Les taux de remboursement selon le type de soin
- Ce qui reste à votre charge : ticket modérateur, franchises et dépassements
Les grandes catégories de soins remboursés par la Sécurité sociale
Le régime général de l’Assurance maladie, géré par la Caisse nationale (Ameli), prend en charge cinq grandes familles de soins. Ces catégories structurent la liste de remboursement de la Sécurité sociale et déterminent les règles de prise en charge applicables à chaque acte.
Les consultations médicales
Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste sont remboursées dès lors que l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Ce parcours suppose de consulter d’abord son médecin traitant déclaré, sauf exceptions (urgence, éloignement, ophtalmologiste, gynécologue, psychiatre pour les moins de 26 ans, stomatologue). Hors parcours, les taux de remboursement sont réduits.
Les médicaments
Les médicaments remboursables sont classés selon leur service médical rendu (SMR) : important, modéré, faible ou insuffisant. Ce classement, établi par la Haute Autorité de Santé (HAS), détermine directement le taux de prise en charge. Seuls les médicaments inscrits sur la liste des produits remboursables sont concernés.
Les soins dentaires
La Sécurité sociale distingue les soins dentaires conservateurs (détartrage, soins de caries, extractions) des prothèses et de l’orthodontie. Les soins conservateurs bénéficient d’un remboursement au tarif de convention ; les prothèses, selon leur classe (100 % Santé ou panier libre), obéissent à des règles spécifiques depuis la réforme 100 % Santé de 2019.
L’optique et l’audition
La prise en charge de l’optique et des aides auditives par la Sécu est symbolique pour le panier libre (classe B). La réforme 100 % Santé a créé un panier de soins accessible sans reste à charge pour les équipements de classe A, remboursés intégralement par la combinaison Sécu et mutuelle. Pour les équipements hors panier 100 % Santé, le remboursement Ameli ne couvre qu’une fraction infime du prix réel.
L’hospitalisation
Les séjours en établissement hospitalier public ou privé conventionné sont remboursés sur la base des tarifs journaliers de prestations. La prise en charge inclut les actes réalisés pendant le séjour, mais le forfait journalier hospitalier reste à la charge de l’assuré, sauf exonération (ALD, maternité, accident du travail).
Pour chaque catégorie, le remboursement s’applique à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), un tarif de référence fixé conventionnellement. Lorsque le professionnel pratique des honoraires supérieurs à cette base, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécu. Le détail du fonctionnement général est décrit dans l’article consacré au remboursement de la Sécurité sociale.
Les taux de remboursement selon le type de soin
Selon le tableau récapitulatif des taux de remboursement Ameli, les taux du régime général varient selon la nature de l’acte et les conditions dans lesquelles il est réalisé.
Consultations médicales
Pour une consultation chez un médecin de secteur 1 (honoraires au tarif conventionnel), dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale rembourse 70 % de la BRSS. Les 30 % restants constituent le ticket modérateur, auquel s’ajoute une participation forfaitaire de 2 € par consultation (plafonnée à 50 € par an), déduite après remboursement. Le remboursement d’une consultation chez le médecin peut être complété par la mutuelle selon le contrat souscrit.
Médicaments
Le taux dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la HAS :
- SMR important : 65 % de la BRSS
- SMR modéré : 30 % de la BRSS
- SMR faible : 15 % de la BRSS
- SMR insuffisant : 0 % (non remboursé)
À ces taux s’ajoute la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament (plafonnée à 50 € par an), déduite du remboursement.
Soins dentaires conservateurs
Les soins dentaires conservateurs (détartrage, soins de caries, extractions simples) sont remboursés à 70 % de la BRSS, selon les mêmes règles que les consultations. Les prothèses dentaires obéissent à des règles distinctes : les équipements du panier 100 % Santé (classe A) bénéficient d’une prise en charge intégrale Sécu-mutuelle, tandis que les prothèses hors panier (classe B) laissent une part significative à charge.
Optique (panier libre, classe B)
Le remboursement de la Sécurité sociale pour l’optique en panier libre est calculé sur une BRSS très faible, la monture est remboursée sur une base de 0,05 €, à hauteur de 60 % de cette base. En pratique, la quasi-totalité du prix des lunettes reste à la charge de l’assuré. C’est sur ce poste que le remboursement des lunettes par la mutuelle joue le rôle principal. Les équipements du panier 100 % Santé (classe A) ne laissent, eux, aucun reste à charge grâce à la combinaison Sécu et mutuelle.
Hospitalisation
Hors cas d’exonération (ALD, maternité, accident du travail), la Sécurité sociale prend en charge 80 % de la BRSS des actes et séjours hospitaliers. Le ticket modérateur de 20 % reste à la charge de l’assuré, auquel s’ajoute un forfait journalier hospitalier par jour d’hospitalisation (ce montant, susceptible d’évoluer chaque année, est consultable sur Ameli). La mutuelle peut couvrir ces deux postes selon les garanties du contrat.
Actes remboursés à 100 %
Certaines situations ouvrent droit à une prise en charge à 100 % de la BRSS, sans ticket modérateur. D’après Service-Public.fr, il s’agit notamment des soins liés à une affection de longue durée (ALD), à la grossesse à partir du 6e mois, ainsi qu’aux accidents du travail et maladies professionnelles. Ces exonérations sont soumises à des conditions précises que l’assuré peut vérifier auprès de sa caisse.
Ce qui reste à votre charge : ticket modérateur, franchises et dépassements
Le reste à charge résulte de trois mécanismes distincts, souvent cumulés sur une même prestation.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part du tarif de convention que la Sécurité sociale laisse à la charge de l’assuré après remboursement. Son taux dépend du type de soin : 30 % pour les consultations et soins dentaires conservateurs en secteur 1 (parcours de soins), 20 % pour l’hospitalisation, 35 % pour les médicaments à SMR important. La mutuelle complémentaire peut prendre en charge tout ou partie de ce ticket modérateur selon les termes du contrat, sans que l’on puisse affirmer qu’elle le couvre toujours intégralement.
Les franchises médicales et la participation forfaitaire
Deux contributions non remboursables viennent réduire les versements de l’Assurance maladie. La franchise médicale, d’un montant de 0,50 € par boîte de médicament et 0,50 € par acte paramédical (plafonnée à 50 € par an), est déduite automatiquement du remboursement selon Ameli. La participation forfaitaire de 2 € s’applique à chaque consultation médicale (plafonnée à 50 € par an) : les mutuelles ayant souscrit à un contrat responsable, c’est-à-dire la grande majorité des contrats individuels et collectifs, ne peuvent pas la rembourser. Ces participations sont donc définitivement à la charge de l’assuré dans ce cadre.
Les dépassements d’honoraires
Les médecins en secteur 2 (conventionnés avec honoraires libres) et en secteur 3 (non conventionnés) peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à la BRSS. La Sécurité sociale rembourse uniquement sa part calculée sur la BRSS ; le dépassement n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. Selon Ameli, ces dépassements sont fréquents dans certaines spécialités. La mutuelle peut couvrir une partie de ces dépassements selon le niveau de garantie souscrit, mais sans garantie de couverture totale.
La mécanique du reste à charge illustre pourquoi les garanties d’une complémentaire santé méritent d’être lues attentivement. Les montants des franchises, de la participation forfaitaire et du forfait journalier hospitalier sont susceptibles d’évoluer chaque année ; les valeurs en vigueur sont consultables sur tableaux de remboursement Ameli et sur Service-Public.fr. Pour évaluer ce que couvre une complémentaire santé sur ces postes, l’article sur la mutuelle sécurité sociale détaille l’articulation entre les deux niveaux de prise en charge.
| Type de soin | Taux Sécu (base de remboursement) | Ce qui reste à charge | Rôle de la mutuelle |
|---|---|---|---|
| Consultation médecin traitant (secteur 1) | 70 % de la BRSS | Ticket modérateur (30 %) + participation forfaitaire 2 € | Peut couvrir le ticket modérateur |
| Médicaments vignette blanche (service médical important) | 65 % de la BRSS | 35 % + franchise médicale (0,50 € par boîte, max 50 €/an) | Peut couvrir la part non remboursée |
| Soins dentaires conservateurs (détartrage, soins) | 70 % de la BRSS | Ticket modérateur (30 %) | Variable selon contrat |
| Optique (panier libre, classe B) | 60 % d’une BRSS très faible (ex. 0,05 € la monture) | Quasi-totalité du prix reste à charge | Remboursement principal vient de la mutuelle |
| Hospitalisation (hors ALD/maternité) | 80 % de la BRSS | Ticket modérateur (20 %) + forfait journalier (20 €/jour) | Peut couvrir forfait journalier et ticket modérateur |
Données Ameli et Service-Public.fr en vigueur au 19 juin 2026. Les taux peuvent varier selon la situation et le type d’acte.
Questions fréquentes
Quels soins sont remboursés à 100 % par la Sécurité sociale ?
La prise en charge à 100 % de la base de remboursement s’applique dans des situations précises et soumises à des conditions. D’après Service-Public.fr, sont concernés les soins liés à une affection de longue durée (ALD) reconnue par l’Assurance maladie, les soins liés à la grossesse à partir du sixième mois, ainsi que les actes médicaux consécutifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle. La prise en charge à 100 % porte sur la base de remboursement, pas nécessairement sur le tarif réel pratiqué : les dépassements d’honoraires, en secteur 2 notamment, restent à la charge de l’assuré même dans ces situations. La liste complète des conditions est disponible sur Ameli et Service-Public.fr.
Comment savoir si un acte médical est remboursé par la Sécu ?
Ameli publie un tableau récapitulatif des taux de remboursement par type d’acte, consultable en ligne. Pour un médicament, la vignette apposée sur la boîte indique la couleur correspondant au taux (blanche pour SMR important, bleue pour SMR modéré, orange pour SMR faible). Pour un acte médical ou paramédical, le professionnel de santé peut indiquer si l’acte figure à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Un acte hors nomenclature n’est, en principe, pas remboursé par la Sécurité sociale. En cas de doute, la caisse d’assurance maladie de l’assuré peut confirmer la prise en charge avant la réalisation de l’acte.
Pourquoi la Sécurité sociale ne rembourse-t-elle pas tout ?
Le système de remboursement repose sur un principe de partage du financement entre la collectivité et l’assuré. Le ticket modérateur a été conçu pour responsabiliser les assurés dans leur recours aux soins tout en limitant le poids financier sur les comptes de l’Assurance maladie. Par ailleurs, la base de remboursement (BRSS) est fixée conventionnellement et n’évolue pas au même rythme que les honoraires librement pratiqués en secteur 2 ou 3, créant des écarts parfois importants. Enfin, certains actes ou dispositifs médicaux ne sont pas inscrits dans la nomenclature, soit parce que leur efficacité n’a pas été établie par les évaluateurs de la HAS, soit parce qu’ils correspondent à des soins considérés comme de confort. La mutuelle complémentaire a précisément vocation à couvrir tout ou partie de ce qui n’est pas pris en charge par le régime général, dans les limites du contrat souscrit.